Психиатры не пускают Украину в ЕС
На вопрос, можно ли с такой психиатрической службой, как в Украине, надеяться на принятие нашей страны в Европейское сообщество, руководитель инспекционной группы немецких и польских психиатров Нильс Перскен мягко ответил: «Нет, это невозможно».
Как известно, в сентябре 2007 года МЗ Украины и соответствующее ведомство Германии подписали на уровне министров совместную декларацию о сотрудничестве в области здравоохранения. В частности, о помощи со стороны немецких специалистов украинской психиатрической отрасли. Собственно, в рамках этих договоренностей и приехала группа западных экспертов-инспекторов.
Не европейские стандарты
В Украине работали девять европейских экспертов в области охраны психического здоровья, в числе которых были руководители психиатрических больниц и руководители больничных подразделений и социальных служб. Специалисты из Германии и Польши побывали в психиатрических заведениях города Киева и области, Одессы, а также в АР Крым. Увиденое в стенах украинских психушек и психоневрологических интернатов за неделю пребывания чиновники из Европы изложили на бумаге в Декларации, которую подписали сами и послали в правительственные инстанции Германии и Украины. Получили ли этот документ наши правительственные инстанции, неизвестно, поскольку никакой публичной реакции на замечания немецких и польских экспертов со стороны отечественных чиновников не последовало.
Тем не менее специалисты попытались понять, готова ли Украина ко вступлению в ЕС. И сделали свои выводы. В конечном итоге, на языке дипломатии и документов это звучит более широко и менее кратко:
(из Декларации)
1. Несмотря на многочисленные заангажированные старания врачей, медицинских сестер и служебного персонала, в большинстве больниц отсутствуют необходимые для обеспечения достойного звания «человека» условия пребывания пациентов в стационаре. В первую очередь это касается хронических больных, которые годами и десятилетиями вынуждены жить в упоминаемых условиях. У пациентов нет места для личного имущества, нет собственных тумбочек, отсутствует какое бы то ни было пространство вне больничной кровати, в котором они проводят усложненную болезнью жизнь. Санитарные узлы в больницах также ужасные — полностью исключающие интимность. Больницы переполнены, в палатах кровать приставлена к кровати, что не предполагает никакой возможности индивидуального жизненного пространства. Для многих пациентов не существует иной перспективы, кроме безутешного пребывания в больнице.
2. Хотя в некоторых клиниках предлагаются терапевтические (психотерапевтические) мероприятия, они пока не рассматриваются как обязательный элемент лечения. В связи с недостаточным финансированием, как, например, в Крымских больницах, пациентам доступны лишь дешевые медикаменты, а в некоторых больницах, исходя из финансовых соображений, пациентов даже выписывают из больницы без возможности получить необходимые врачебные средники.
3. Несмотря на указанные условия, хронические больные не могут быть выписаны из больницы, потому что это значит остаться без присмотра и не получать никаких медикаментов. Так происходит потому, что службы социальной помощи недостаточно развиты и их функции законодательно не прописаны. Большое количество хронических больных обременяет больничный бюджет и приводит к перегрузке больниц.
4. Службы социальной помощи развиты недостаточно. Эти службы должны обеспечивать необходимые места для размещения больных в децентрализованных общежитиях и общинах, создавать места встреч, мастерские и клубы для пациентов, где бы они могли общаться и иметь возможность принимать полноценное участие в общественной жизни.
5. Из всего вышесказанного можно констатировать следующее: психиатрия должна иметь большее значение для украинского общества, для украинского парламента, для министерств и в целом исполнительной ветви власти. Расходы на медицинское обслуживание и социальную помощь психиатрических пациентов должны быть существенно увеличены. Как и в других европейских странах, например в Германии и Польше, расходы на здравоохранение и социальные нужды должны составлять больший процент от внутреннего валового продукта государства.
6. Существует много путей реформирования психиатрической службы. Каждая страна должна найти свой путь. Однако два аспекта должны быть учтены в любом случае:
а) нельзя содержать людей в условиях, унижающих человеческое достоинство;
б) все люди, в том числе и психически больные и пациенты с недостатками развития, хотят и имеют право участвовать в общественной жизни, занимать свое место в обществе. Это касается их прав на проживание в удовлетворительных условиях, их права работать, иметь личный досуг и свое место в жизни общества.
7. Психически больные люди, а также люди с недостатками развития должны иметь не худшие условия пребывания в медицинских учреждениях и не худшее отношение к себе персонала, чем любые другие больные соматического профиля. Этим их правом нельзя пренебрегать. Поэтому, кроме врачей, медсестер и служебного персонала, в больницах и поликлиниках должно работать достаточное количество качественно профессионально подготовленных работников, как то психотерапевтов, психологов, эрготерапевтов, физиотерапевтов и социальных работников.
8. Децентрализованная система психиатрической помощи по месту жительства, возможность сохранять связи со своим социальным окружением, принимать участие в общественной жизни, привлечения родственников к лечебному процессу должны стать альтернативой стационарной помощи в больших больницах, которая приводит к возникновению феномена госпитализма.
9. Мы приветствуем инициативу Министерства здравоохранения Украины создать и воплотить в жизнь национальную программу реформирования психиатрии. Проведение реформы будет облегчено, если она получит соответствующую поддержку как сверху, например со стороны парламента, так и снизу — со стороны профессионалов, которые будут создавать и работать в мультидисциплинарных бригадах в соответствии с целями реформы. Большинство людей с психическими расстройствами смогут жить в домашних условиях, если они будут получать соответствующую психиатрическую помощь и социальную поддержку.
10. Члены немецко-польской делегации выражают свою готовность активно поддерживать проведение психиатрической реформы в Украине в пределах своих возможностей.
11. Мы приглашаем наших украинских коллег нанести ответный визит в Германию и Польшу. Министерство здравоохранения Германии подтвердило готовность поддержать этот визит в Германию.
Это предусматривает разработку конкретных форм сотрудничества, таких как партнерство, стажировка украинских врачей и другого персонала в Польше и Германии, проведение совместных научно-практических мероприятий, последипломного образования.
Интересно, что в Германии реформирование психиатрической отрасли началось в 1970-х годах. Парламент страны принял Национальную программу реформирования системы. Ее смета составила сотни миллионов дойчмарок (в настоящее время евро). К процессу реформирования психиатрической системы приобщились всевозможные социальные службы, имеющие свои бюджеты. А в Польше психиатрическую систему начали реформировать с 1992 года, когда Кабинет Министров страны решил отремонтировать все госпитали и другие объекты в психиатрической сфере и привести их к стандартам Европы. В числе стандартов есть такие: на одного пациента должно приходиться не менее 6 квадратных метров территории; в одной комнате должно жить не более 5 человек; наличие отдельных душевых комнат со всеми условиями; наличие отдельных туалетных кабин и тому подобное. Поляки запланировали реформировать систему психиатрии за 20 лет, и завершить ее в год Евро-2012. Но сегодняшний день в обществе все заметнее становится тенденция перенести срок завершения реформы из-за недостаточного финансирования на воплощение программы.
По словам Руслана Имерелли, президента Всеукраинской общественной организации инвалидов – потребителей психиатрической помощи «Юзер», инспекционная группа психиатров из Германии и Польши слишком занизила оценки того, что она увидела в украинских психиатрических заведениях. «Западные эксперты очень толерантно отнеслись к ситуации в Украине, где все на самом деле намного хуже и проблема намного глубже. Их прежде всего интересовало, как живут больные в больницах. Они смотрели на количественные показатели. Но вопрос атмосферы, отношения персонала к пациентам, отношений между пациентами, то, что врачи не уделяют надлежащего внимания больным, что пациенты после исключительно медикаментозного лечения в стационаре остаются без помощи и реабилитации за пределами медицинского учреждения и через определенное время снова попадают в ту же больницу – этот круг проблем не входил в поле зрения европейских инспекторов».
Советские принципы
Украинские психиатры объясняют, что западные врачи, традиционно работающие не на лечение, а на профилактику, настаивают на необходимости создания в Украине системы социальной реабилитации пациентов с психическими заболеваниями. Именно специалисты таких центров и занимаются подобной профилактикой. Без этих служб реформирование психиатрической отрасли в Украине – просто пустые слова.
Зато ни один из украинских экспертов – ни из общественных организаций, ни из чиновников министерского правительственного уровня – сегодня не готов ответить на вопрос о финансовом аспекте создания таких служб в стране.
По словам лидеров общественного движения, подробный документ, который можно считать концепцией реформирования психиатрической системы, существует. Документ разрабатывали члены специальной комиссии при Министерстве здравоохранения совместно со специалистами Всемирной организации здравоохранения. «Но МЗ на сегодняшний день не заинтересовано в том, чтобы эта концепция была воплощена в жизнь, – говорит Руслан Имерелли. – Чтобы в психиатрической отрасли начались изменения, грамотные реформы, психиатрию нужно вынести отдельной строкой финансирования в государственном бюджете. Зато министерство и правительство привыкли и продолжают работать по остаточному принципу. И сегодня все финансирование отрасли происходит в низах, из местных бюджетов, где не хватает денег даже на основные статьи расходов. И в таких условиях еще нужно содержать какую-то психиатрию?».
На что нужны деньги. На создание центров медико-социальной реабилитации, которые существуют во всех странах цивилизованного мира. На так называемые социальные общежития, где люди с недостатками психики получат возможность получать или восстанавливать навыки жизни в обществе. Где будут работать в первую очередь социальные работники, психологи-практики (а не диагностики), инструкторы по тому или иному виду труда (повара, швеи). И создание таких центров на данном этапе - это поистине исключительно дело государства. «Хотя и говорят, что тенденции к увеличению числа психиатрических заболеваний у нас нет, – продолжает Руслан Имерелли из общественной организации «Юзер», – и что уменьшается количество койко-мест в психиатрических медицинских учреждениях, но при такой политике, когда государство ничего не дает взамен, Украину ожидает общий психоз. Люди, которые не смогут получить лечения в психушке или найти себе дело в центре социальной реабилитации, потому что таких нет, просто будут ходить по улицам». Руслан знает эту ситуацию не теоретически. У него есть брат, которому 31 год и который страдает умственной отсталостью. Когда мужчина выходит на улицу, над ним насмехаются и издеваются дети во дворе, которым по 10-15 лет. «Брат устал просто сидеть, и он сбегает из дома, чтобы освободиться от унижения», – говорит Руслан.
Но кроме безісходности на уровне двора права людей с психиатрическими заболеваниями открыто нарушаются на уровне властного Олимпа. По словам активистов общественных организаций, с недавних пор существует Указ Министерства здравоохранения Украины, в котором отмечается, что всем людям, имеющим психиатрический диагноз и находящимся на диспансерном учете, запрещается где-либо работать. Но это полная социально-психологическая дискриминация, возмущаются эксперты из неправительственных организаций. «Подобными указами государство четко продемонстрировало свой настрой на исчезновение в стране такой группы населения, как люди с психиатрическими заболеваниями. Это приблизительно 1 200 000 людей. А сколько людей не становятся сами или не ставят своих детей на учет, потому что боятся унижения и клейма на лбу? А о ситуации в сельской местности даже страшно говорить», – добавляет Руслан.
Унижение человека (пациента) в психиатрии – традиция советская, которая началась с карательной философии процесса «лечения», а не с гуманистической психиатрии западного мира. В конце концов, «наказание» на современном этапе не менее страшно, чем тогда. Разница – в знаниях в головах надевающих белый халат. В Украине, как известно, врачи в психиатрической системе продолжают использовать традиционную медикаментозную поддержку больных, чтобы не дать человеку умереть. Умереть можно, в частности, и от употребления некачественных медикаментов или от их отсутствия вообще. На медикаменты из местных бюджетов в большинстве областей выделяют десятую часть средств от реальных потребностей. Например, городской совет Винницы на получение бесплатных специфических психиатрических медикаментов при потребности в 1 млн грн выделяет 120 тыс. грн, по словам врачей, большая часть всех этих медикаментов некачественна. Независимые эксперты объясняют, что украинской психиатрической системе невыгодно покупать качественные препараты за рубежом, которые позволяют человеку находиться в длительной ремиссии. Почему? Потому что если человек будет находиться в стойкой ремиссии, ему не надо будет ложиться в больницу, в стационар. Значит, человеку нужно предоставлять социальную реабилитацию и социально решать его вопрос и проблемы.
Но сегодня практически до сих пор нет хорошо просчитанной стоимости предоставления психиатрической услуги для пациента.
Следовательно, вопрос на самом деле не в том, что у нас плохо в психиатрии, вопрос в том, что мы, кажется, ничего не делаем. И будет ли обсуждаться в Европе ситуация, увиденная в психиатрической отрасли в Украине, тоже неважно. Потому что, как заметил украинский психиатр Семен Глузман, «втупление в Европу начинается здесь, а не в Европе».
Юрий Закаль, главный психиатр Львовской области:
Украина, как государство, декларирует свое стремление интегрироваться в Евросоюз – ближе к Европе. Но никто не примет Украину в Европу при таком состоянии психиатрической помощи.
Очень большим достижением является тот факт, что в 2000 году был принят Закон о психиатрической помощи. Это первый документ, который разграничивает принудительное и добровольное предоставление психиатрической помощи. Закон также расписывает все необходимые полномочия и обязанности между теми, кто оказывает помощь, и теми, кто ее получает. Однако до сих пор Закон о психиатрии остается декларативным, потому что условия и основания для его реализации несовершенны. Например, каким образом сделать так, чтобы улучшить условия пребывания пациентов в психиатрических заведениях? Вопрос, который возникает прежде всего: куда девать этих пациентов? Их нужно или выпустить из больниц... Но вопрос: куда выпустить? Дома, за пределами заведения, нет так называемой психиатрии среды, которая есть во всем мире, где бы люди с психическими недостатками чувствовали себя защищенными.
От старой системы украинская психиатрия оставила амбулаторную – поликлиническую и стационарную – помощь, крупные учреждения, накапливающие и хранящие кровати только потому, что эти кровати являются носителями средств. У нас преимущественно продолжают считать койко-день, а не заниматься больными. Хотя в некоторых регионах уже есть перемены. Однако тормозом для таких процессов является привязка системы финансирования к койке. Чем больше коек – тем больше денег.
Стоимость одного койко-дня разная во всех регионах страны. Если говорить о Киевской области, она достигает более 20 грн на медикаменты, а в целом - свыше 60 грн. В крымской больнице на лекарства тратят 85 коп. Это огромный диапазон.
А вопрос в децентрализации крупных психиатрических заведений. У нас много больниц на сотни коек, зданиям свыше двухсот или ста лет, они уже нуждаются в немалых капиталовложениях, чтобы можно было улучшить условия пребывания там: это и система отопления, и система санитарных условий, и канализация. А средств никогда не хватает. В действительности, их можно отбирать у крупных заведений и переносить финансирование на локальные больницы, ближе к пациенту. Однако, как выяснилось, перенести-то можно, но места, где их можно расположить, нет – никто не хочет предоставлять помещения. Можно, конечно, построить новую психиатрическую больницу, но этот вопрос недостаточно проработан.
Кстати, многие больницы хотят вынести за пределы городов, но это требует очень тщательной проработки, чтобы наши пациенты не остались аутсайдерами в конце той колонны, которая идет вперед. У психически больных людей в Украине - многие из них оставшиеся без опеки - нет ни родственников, ни близких, никого. Но есть государство. Конечно, одно бюджетное финансирование ситуацию не разрешит.
Другой вопрос – ментальности медицинского персонала психо-неврологических заведений. Должны быть тщательно приписанные стандарты предоставления помощи – медицинский аспект больного: как он должен лечиться, протоколы обследования, диагностика, другие критерии оказания помощи.
Следующий вопрос – имеющиеся медикаменты. А у нас в Украине их достаточно, практически весь мировой спектр фармакотерапии – его только нужно применять. И государство должно на это давать деньги.
Если мы говорим о средствах, которые бы могли пойти на амбулаторное лечение, на амбулаторного пациента, то они намного меньше, чем аккумулируются в стационарных условиях. После выписки пациента из стационара, где ему бесплатно предоставляли дорогие качественные препараты, у человека преимущественно нет денег, чтобы их купить. Тогда начинаются поиски более дешевых, возможно, менее качественных препаратов. Затраченные до этого усилия на лечение психически больного человека сходят на нет. А дальше – часто повторное обострение болезни, повторная госпитализация, стигматизация, инвалидность, исключение пациента из среды.
Поэтому очень важным шагом сейчас является создание психиатрии среды. Между миграцией больного в больничный стационар и амбулаторным лечением должна быть буферная система оказания ему помощи – так называемые дневные стационары, реабилитационные дома дневного пребывания, это то, что уже есть в Европе. Это домик, в который пациент может прийти, посидеть, выпить кофе, поговорить с психологом, или с теми же пациентами – они друг друга очень хорошо поддерживают, потому что знают, как это делать. И таким образом больной адаптируется, он не чувствует страха. К нему приходит социальный работник с соответствующими полномочиями, обязательствами, который берет этого пациента и ведет его домой, вместе едет с ним в трамвае или троллейбусе, потому что у человека нету ни родственников, ни друзей. И пациент не боится, он знает, что рядом с ним кто-то есть. Но отсутствие такого социального сопровождения большая проблема в целостном улучшении оказания психиатрической помощи.
В Украине, кстати, около 50% пациентов могли бы не находиться в психушках.
